مردي 54 ساله براي ارزيابي پيش از عمل و جراحي الکتيو زانو در بيمارستان بستري شد. صبح روز جراحي فرد خونگيري کننده بيمار را بيدار کرد و خون وي را براي آزمايشهاي اوليه و تعين گروه خون و کراس مچ گرفت. براي اطمينان از شناسايي درست بيمار، بيمارستان سياستي را به اجرا گذاشته بود که يک پرستار تاييد شده يا پزشک را لازم داشت تا شناسايي تمام بيماران غربال شده براي انتقال خون را تاييد کنند. در عمل، پس از تاييد شناسايي، از پرستار يا پزشک خواسته شده بود که برچسب بيمار را روي لوله خون بچسبانند...
از آنجا که شيفت پرستاران عوض ميشد، پرستار بالاي سر بيمار در دسترس نبود و پزشکي نيز در آن هنگام در آن طبقه نبود. با توجه به اينکه يک طبقه ديگر از بيماران باقي مانده بود، فرد خونگيري کننده لولههاي برچسبدار خون را به خارج از ايستگاه پرستاري برد و برچسبها توسط يک پرستار به صورت تصادفي امضا شد. نمونه براي بررسي آزمايشگاهي فرستاده شد.
مدتي بعد همان صبح، تکنسين آزمايشگاه متوجه تغييرات عجيب و زيادي در ميزان هموگلوبين بيمار ديگري در همان طبقه (نسبت به نمونه روز قبل) شد. وي خواست که اين تفاوت را بررسي کند. در هنگام بررسي، وي متوجه شد که لولههاي خون مرد 54 ساله توسط فرد خونگيري کننده به اشتباه و براي بيمار ديگري برچسب زده شده است. علت اينکه مقادير هموگلوبين براي بيمار ديگر تا اين حد تفاوت داشت، اين بود که مقدار امروز مربوط به مرد 54 ساله بود، يعني يک بيمار اشتباه. در بررسي دقيقتر، مشخص شد که تمام نمونههاي خون ازجمله لولههاي تعيين گروه خون و کراس مچ به اشتباه برچسب زده شدهاند.
عليرغم اين خطا بيمار دچار زياني نشد و نمونه خوني ديگري پيش از جراحي گرفته شد.
